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Votre demande de contrôle médical

Vos demandes de contrôle se font obligatoirement en ligne, en remplissant le questionnaire ci-dessous :

Pour toute question, joignez-nous au 03 20 34 87 26, un(e) conseiller(e) est à votre écoute ou sur notre formulaire de contact.

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Raison Sociale / Collectivité

Nombre de salariés

Ville

Code Postal

Nom

Prénom

Civilité

Homme

Femme

Fonction

Téléphone

Nom

Prénom

Eventuellement le nom de la personne chez qui le/la salarié.e peut-être visité.e

N° Sécurité Sociale

Adresse inscrite sur l’arrêt

Complément Adresse

Bât / Escalier

Etage

Appartement

Digicode

Ville

Code Postal

Téléphone Portable

Téléphone Fixe

Type d’arrêt

Les heures de sorties autorisées

Date de début d’arrêt

Date de fin d’arrêt

Date du 1er jour d’arrêt (s’il y a lieu)

Nom du médecin traitant

Ville

Formule

Consentement

J’ai bien pris connaissance des CGV et des Tarifs en vigueur